Depuis le début du XIXe siècle, une méthode de drainage des plaies, connue sous le nom de crins de Florence, a prouvé son efficacité. Bien que des techniques plus modernes aient vu le jour, les crins de Florence continuent d'occuper une place dans l'arsenal thérapeutique, notamment dans des situations spécifiques où d'autres approches ne sont pas optimales. Cet article explore en détail la nature, les indications, la mise en œuvre et la surveillance de ce dispositif de drainage, en soulignant son importance historique et sa pertinence actuelle.
Comprendre le Drainage : Principe et Objectifs
Le drainage est une technique chirurgicale fondamentale dont l'objectif principal est de créer un trajet temporaire pour l'évacuation d'une collection liquidienne. Cette collection peut se former dans une cavité naturelle, telle que la cavité péritonéale, la plèvre, ou une articulation, ou dans une cavité nouvellement créée à la suite d'une infection, d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale. Les situations pathologiques qui nécessitent un drainage sont celles où une collection symptomatique doit impérativement être évacuée, ou lorsque la prise en charge chirurgicale initiale est susceptible de favoriser la constitution d'une collection qui pourrait compromettre l'évolution du patient.
Le principe du drainage repose sur l'évacuation des fluides corporels anormaux, tels que le sang, la lymphe, le pus ou le sérum. En chirurgie, le drainage vise à faciliter temporairement cette évacuation vers l'extérieur ou à prévenir la reconstitution d'une collection anormale. Cette action est cruciale pour limiter le risque infectieux, réduire la pression dans la zone concernée, favoriser la cicatrisation et permettre une surveillance précise de l'évolution post-opératoire. Un système de drainage bien choisi et correctement posé aide à prévenir la formation d'abcès ou d'hématomes, deux complications fréquentes en post-opératoire.
Le drainage peut être passif ou actif. Le drainage passif exploite les différences de pression existant entre la cavité concernée et l'extérieur, souvent par le biais de la gravité ou de la capillarité. Un paysan qui utilise la déclivité naturelle du sol pour assécher un champ effectue un drainage passif. À l'opposé, le drainage actif fait intervenir un système d'aspiration extérieur. Pour le paysan, il s'agit d'une pompe qui vide les poches d'eau qui ne s'évacuent pas d'elles-mêmes. En médecine, on utilise la dépression fournie par une source de vide, qu'il s'agisse d'une aspiration centrale avec une prise murale ou d'un système de pompe électrique, indépendant et mobile.
Les Crins de Florence : Une Méthode de Drainage Capillaire
Les crins de Florence, connus depuis le début du XIXe siècle, sont un exemple de drainage passif par capillarité. Ils sont constitués de faisceaux de fils de nylon monobrins qui agissent par effet de mèche. Ces fils sont disposés de manière à permettre l'évacuation des liquides par capillarité, c'est-à-dire par l'ascension du liquide dans les espaces fins entre les fils.
Leur utilisation est particulièrement indiquée dans les plaies présentant un décollement important, nécessitant un drainage. Cela inclut les plaies contuses, souillées ou anciennes. Ils sont également employés lorsque la pose d'un Redon aspiratif n'est pas possible ou appropriée.
Dans le domaine de la chirurgie, les crins de Florence trouvent leur application dans certaines interventions spécifiques. Un exemple notable est la chirurgie de l'Hallux Valgus, communément appelé "oignon". Cette déformation du pied, caractérisée par la déviation du gros orteil en valgus, peut nécessiter un drainage post-opératoire pour prévenir la formation d'un hématome. Dans ce cas, un faisceau de quatre ou cinq crins est déposé au fond de la plaie. Leur longueur suffisante permet aux crins de ressortir à chaque extrémité de la suture, où ils peuvent être fixés par un simple point. La plaie est ensuite refermée par des points de suture classiques.
Mise en Œuvre et Retrait des Crins de Florence
La pose et le retrait des crins de Florence, comme tout geste technique médico-chirurgical, nécessitent une approche rigoureuse et aseptique pour minimiser les risques d'infection.
Lors du retrait, il est essentiel de suivre une procédure précise. Il faut d'abord se munir de gants non stériles. Le pansement est découpé avec des ciseaux, puis les compresses sont décollées délicatement, en les humidifiant régulièrement avec du sérum physiologique. Le travail s'effectue de haut en bas. Les crins sont ensuite légèrement décollés à leur extrémité supérieure, au niveau de l'orifice de la suture. Un cathlon, qui est un trocart creux souvent utilisé pour l'insertion de cathéters intraveineux, est glissé le long des crins pour permettre l'irrigation de l'intérieur de la suture. Le sérum physiologique, suivant le trajet des crins, devrait alors ressortir par l'orifice inférieur de la suture, emportant avec lui les éventuels débris ou collections résiduelles.
Il est crucial de noter que ce geste ne doit pas être effectué de manière routinière ou systématique après chaque intervention. Comme tous les drains, les crins de Florence comportent des inconvénients et des complications potentielles. Une fois posés, ils nécessitent des soins infirmiers attentifs et doivent être retirés en temps utile, lorsque leur fonction drainante n'est plus nécessaire.
Alternatives et Évolution des Techniques de Drainage
Si les crins de Florence ont marqué l'histoire du drainage, la médecine moderne a développé une panoplie d'autres dispositifs pour répondre à des besoins variés. Les drains les plus couramment utilisés aujourd'hui incluent les drains tubulaires, les lames, les drains aspiratifs et les mèches.
Les drains tubulaires, souvent en caoutchouc dans le passé, sont aujourd'hui majoritairement fabriqués en plastiques silicones plus souples, inertes et mieux tolérés par les tissus. Ils sont transparents et disponibles en différents calibres, le plus connu étant le drain de Jost-Redon. Ce drain, en plastique siliconé et multiperforé, est relié à une tubulure et un bocal où le vide est maintenu régulièrement. Il existe de nombreux modèles, certains dotés de tubulures d'aspiration centrale et externe pour éviter les phénomènes de succion des viscères, d'autres intégrant une tubulure d'irrigation pour permettre une aspiration et un lavage continus.
Les lames, souvent faites de gaze stérile, sont disposées en couches dans le fond d'une cavité pour un drainage capillaire. Elles peuvent également aider à l'hémostase d'une zone hémorragique. Le sac de Mikulicz est une variante de ce type de drainage, utilisé pour les zones infectées et suppurantes.
Les drains aspiratifs, comme le drain de Redon, utilisent une pression négative pour faciliter l'évacuation des collections liquidiennes. Ces dispositifs sont particulièrement efficaces pour prévenir la formation d'hématomes post-opératoires.
Les mèches, quant à elles, sont constituées de faisceaux de fibres, comme les crins de Florence, qui agissent par capillarité. Elles sont utilisées pour le drainage des plaies avec décollement des parties molles, comme celles du cuir chevelu.
Le choix du type de drain dépend de la nature de la plaie, de la cavité à drainer et des objectifs spécifiques du drainage. Les drains passifs, comme les crins Florence, les mèches et les drains de type Penrose, reposent sur la gravité et la capillarité. Les drains aspiratifs, tels que le drain de Redon, utilisent une pression négative pour une évacuation plus active des liquides.
Surveillance et Gestion des Drains
La pose d'un drain, quel qu'il soit, implique une surveillance attentive et une gestion rigoureuse par le personnel soignant. Le rôle de l'infirmier ou de l'infirmière est crucial dans l'évaluation du système de drainage, la surveillance du patient et la gestion des soins autour du drain.
La surveillance régulière du système de drainage comprend la vérification de la perméabilité du dispositif, l'observation de la quantité et de la qualité du liquide évacué, et la surveillance de la pression dans la cavité. Il est essentiel de prévenir toute complication locale, telle que l'infection du site d'insertion.
Un drain qui ne produit plus d'écoulement ne doit pas être laissé en place inutilement, car il peut devenir une source potentielle d'infection. L'ablation du drain intervient lorsque la cicatrisation est suffisante et que l'évacuation de la collection liquidienne n'est plus nécessaire. Cette décision est prise par le médecin, en tenant compte de l'évolution clinique du patient.
La formation médicale moderne intègre de plus en plus des ateliers de simulation pour permettre aux étudiants et jeunes professionnels de s'exercer à l'insertion, à la surveillance et à l'ablation des drains. Ces exercices pratiques aident à mieux comprendre le rôle des différents types de drains, à anticiper les complications et à acquérir une confiance accrue dans la manipulation des systèmes de drainage. La simulation favorise également l'intégration des compétences non techniques, comme la communication avec le patient lors de l'ablation du drain ou la gestion du stress en cas de complication.
Drainage Thoracique : Un Cas Particulier
Le drainage thoracique représente un domaine spécifique du drainage médical, avec des indications et des techniques qui lui sont propres. Il est mis en place pour évacuer l'air (pneumothorax) ou le liquide (épanchement pleural, hémothorax) de la cavité pleurale.
Le choix du type de drain thoracique dépend de la nature de l'épanchement. Pour un pneumothorax, des drains de calibre Charrière 18 à 24 sont généralement utilisés. En cas d'hémothorax, des drains de plus gros calibre (Charrière 28 à 32) sont préférés pour éviter leur obstruction par des caillots. Pour les pleurésies purulentes, la viscosité de l'épanchement impose également l'usage de drains de gros calibre.
La pose d'un drain thoracique doit respecter des principes stricts d'asepsie. La localisation du site d'insertion est également cruciale pour éviter de léser des structures vitales. Les épanchements aériens tendent à se diriger vers l'extrémité céphalique du thorax, tandis que les épanchements liquidiens s'accumulent dans la partie caudale. La direction d'insertion du drain doit donc être adaptée en conséquence.
La surveillance d'un drain thoracique implique de vérifier régulièrement le montage, l'étanchéité des raccords, le niveau de dépression et l'absence de boucles dans la tubulure. La traite du drain peut être nécessaire en présence de caillots pour maintenir sa perméabilité. L'ablation du drain est envisagée lorsque l'événement ayant nécessité le drainage est résolu, avec une bonne ré-expansion pulmonaire, une absence de bullage et un volume de sécrétions faible.
Conclusion Intermédiaire sur le Drainage
En conclusion, le drainage, qu'il s'agisse des crins de Florence ou des techniques plus modernes, occupe une place centrale dans la prise en charge des patients après une intervention chirurgicale ou lors du traitement de certaines plaies. Le choix du dispositif, sa pose rigoureuse et sa surveillance attentive sont essentiels pour prévenir les complications, favoriser la guérison et assurer le bien-être du patient. L'évolution des techniques et la formation continue des professionnels de santé garantissent une utilisation optimale de ces outils thérapeutiques.